|
Lisa 1
Taotlus Tartu Linnavalitsuse sotsiaalabi osakonnale invatakso teenuse kasutamiseks
Taotleja andmed
Ees- ja perekonnanimi……………………………………………..........................................……….
Isikukood _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Aadress…......................................………………………………………………………………….
Telefon/e-post…….......................................………………………………………………………..
Puude määramise otsus nr…………........…. Kehtib…………….………………..................................
Taotlus
Palun määrata minule invatakso kasutamise õigus alates ………………… 200….a.
………………………. ………………………………
(Allkiri) (Kuupäev)
Tähelepanu !
Taotlusele peab olema lisatud koopia AEK komisjoni otsusest puude määramise kohta.
(Täidab ametnik)
Otsus……………………………………………………………..........................................………..
………………………………………………………………………………………..........................
Sotsiaalhoolekande komisjon nr………….
Otsuse kuupäev……………………200….a.
………………………………………………
(Ametniku allkiri)
Lisa 2
Invatakso teenuse vajaduse hindamisakt
Lisa invatakso teenuse taotlusele nr…………..
1. Taotleja isikuandmed
Ees- ja perekonnanimi: _____________________________________________________________
Sugu (M/N): ________ Vanus: _________ Sünniaeg või isikukood:___________________________
Tegelik elukoht: ___________________________________________________________________
Elukoha aadress Eesti rahvastikuregistris (märkida, kui erineb tegelikust elukohast)_________________ _______________________________________________________________________________
Kontakttelefon(id):_________________________________________________________________
Suhtluskeel: eesti, vene, muu (täpsusta)__________________________________________________
Perekonnaseis: vallaline, abielus või vabaabielus, lahutatud või elab lahus, lesk
Taotleja elukorraldus (kellega koos elab): üksinda, abikaasaga, vabaabielukaaslasega, alaealise lapse või lastega, täisealise lapse või lastega, õe või vennaga, vanema või vanematega, muude sugulastega, muu (täpsusta) _______________________________________________________________________
Lisainfo ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Sotsiaalne seisund: õpib, töötab, pensionär, muu (täpsusta)___________________________________
Huvitegevused (loetle):______________________________________________________________
Kuulumine puuetega inimeste organisatsioonidesse (nimeta):__________________________________ _______________________________________________________________________________
Puude raskusaste: keskmine, raske, sügav
Töövõimetuse %: ___________________ Kehtivuse aeg__________________________________
Rehabilitatsiooniplaani olemasolu: jah, ei
Muud hindamisdokumendid _________________________________________________________
2. Taotleja elukeskkond
2.1. Eluase
Korrus (kui lifti ei ole)____________
Taotleja suudab liikuda treppidel
a. iseseisvalt
b. abivahendit kasutades
c. ainult abistajaga koos
2.2. Elamispiirkonna tingimused, mis oluliselt võivad raskendada taotleja liikumist
Taotlejale oluliste teenindusasutuste juurdepääsetavus või kättesaadavus, kaugus elukohast
Kauplus Kaugus km_______________
Postiside Kaugus km_______________
Apteek Kaugus km_______________
Perearst Kaugus km_______________
Raviasutus Kaugus km_______________
Bussipeatus Kaugus km_______________
Missugust transporti saab taotleja kasutada?
a. Oma transpordivahend
b. Ühistransport
c. Kohandatud transport (invabuss)
d. Tavatakso juhipoolse abistamisega
e.Muu(täpsusta)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Liikumine
o ei vaja abi
o käin iseseisvalt, kuid pikema maa läbimiseks vajan puhkepause (märkida: iga 50m, 100m, 200m, 500m järel)
o vaatamata abivahendi kasutamisele vajan abi/abivahendit treppidel liikumiseks (märkida: saatja, kaldtee, trepitõstuk, muu____________________________________________________________)
o korruste vahel saan liikuda ainult liftiga
o vajan abi ühistranspordivahendi kasutamisel
o vajan invatransporti vaatamata abivahendite kasutamisele
o vajan abistajat tänaval liikumiseks vaatamata abivahendite kasutamisele
o hetkel kasutan tänaval liikumiseks (märkida: ratastool, tugiraam, valge kompimiskepp, tugikepp, kargud, muu____________________________________________________________________);
o hetkel kasutan toas liikumiseks (märkida: ratastool, tugiraam, tugikepp, kargud, muu__________________________________________________________________________);
o vajan abistajat toas liikumiseks (märkida: voodist tõusmisel, toolilt tõusmisel, ratastooli minekul, tugiraami kasutamisel, muu_________________________________________________________);
o olen voodihaige (märkida: aidatakse istuma, pööratakse, muu______________________________);
o muu __________________________________________________________________________
4. Abivahendite olemasolu
| Abivahendid mis on olemas või määratud | Vastavus vajadusele
0 - vastab
1 - osaliselt vastab
2- ei vasta või puudub | Märkused |
 | | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
Kinnitan esitatud andmete õigsust
_____________________________ Kuupäev________________200
Taotleja allkiri
Hindamise viis läbi (ametniku nimi)__________________________________________________
Ettepanek sotsiaalhoolekandekomisjonile invataksoteenuse määramise või mitte määramise kohta:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________ Kuupäev_______________200
Ametniku allkiri
|
Puuetega isikutele invatakso teenuse piirmäära ning enda osaluse suuruse kehtestamine ning teenuse taotluse ja vajaduse hindamisakti vormide kinnitamine